醫療技術進步，舊醫療險該不該跟著改？金管會主委彭金隆今在財委會首度提出兩大判斷原則，包括「對價衡平」與「公平合理」，強調醫療險是長期契約，既不能因醫療進步就拒賠，也不能讓一方承擔當初無法預見的風險。
立委陳玉珍質疑，舊醫療險仍以「住院」作理賠條件，醫療技術進步後，許多手術已改為門診進行，導致民眾為了獲得理賠而選擇住院。
6月金管會邀集業者做醫療險檢討會議後，除白內障等少數案例外，融通理賠仍有限。
彭金隆表示，保險本質是長期契約，「簽約在前、事故發生在後」，二、三十年前設計的保單，不可能預見今日醫療技術的發展。
因此契約如何因應醫療進步，必須回到兩項基本原則判斷，而非全面修改契約內容。
第一項原則是「對價衡平」。若保險公司當初設計費率時，已將相關醫療風險納入精算，事後就不能因醫療技術改變，就拒絕理賠，這不符合對價衡平。
第二項是「公平合理」。彭金隆說，但也不能突然說因為醫療進步，就讓保戶獲得契約原本沒有約定的保障，卻要求保險公司承擔當初無法預見的風險，這同樣不符合公平原則。
他舉例，若保戶原本符合住院條件，但客觀條件不允許、而無法住院，從公平合理角度，仍有討論給付空間。
但若原本沒有住院必要，只是為了取得理賠而要求住院，就涉及道德風險。
至於如何認定是否有住院必要？彭金隆強調，判斷權應交由醫師等醫療專業，而非保險公司自行認定。金管會也持續與衛福部溝通，如何做一個專業的認定。
針對癌症治療，彭金隆表示，若癌症保單原本即以「化療」作為保障內容，當初精算並未以住院為必要條件，即使改為門診化療，也應依契約理賠。
2026/07/01 14:06
轉載自聯合新聞網: https://udn.com/news/story/7239/9600214?from=udn-ch1_breaknews-1-99-news
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