近期三班護病比政策引發一日手術議題，再加以在宅急症照護、居家化療政策之推動，均反映醫療體系為兼顧病人安全、增進醫療人力與資源之效率，並隨醫療科技進步而調整醫療服務提供方式，保險業首先表示肯定。壽險公會1日針對各項醫療制度調整，所涉之商業醫療險相關保險給付議題進行說明，商業醫療險種類多元，仍須以保單條款為基礎，且保險對價需考量精算合理性，住院必要性亦須仰賴醫師專業判斷，至於在宅急症照護保險，公會正與主管機關合作開發中。
壽險公會表示，商業保險是社會安全網之一環，為維保戶權益，金管會需監督保險公司之財務運用及業務經營，透過衡平地監管，保險公司才能更穩健地經營；保險業穩健經營，保戶的權益才不至於損失，無外界所指是為顧及保險公司之財務穩健，減少保險公司之醫療險損失。
壽險公會五點說明如下：
一、商業醫療險之種類多元，滿足民眾不同保障需求，並以保單條款為基礎
保險契約是以保險公司向要保人收取對價，並約定於未來由保險公司向保戶提供給付之相關條件及項目之私法契約。
國人選購之商業醫療險多數是長期契約，儘管過往所購買之有效契約無法隨意因醫療政策變動而改變理賠條件，然實務上，商業保險已多能隨醫學進步趨勢進行新商品之開發。現行商業醫療險並不是只有住院才理賠，許多保單的設計，尤其是大額的理賠，不見得要住院。例如防癌險，只要確診罹癌就可獲得大額理賠供治療所用，市面上也有許多針對治療方式的保單，例如標靶治療、重粒子治療，也都沒有限定住院才理賠。手術的部分，目前市面上的手術險多數同時包含住院與門診手術。因此，建議民眾適時檢視自己的保障、更新保單。
至於保單約定住院為理賠條件，是因為商品的初衷是「保大不保小」，理賠是為了填補因為住院造成的損害，如果實質上有因住院而生的損害，保險公司自然要依約給付。而當某些已沒有因住院造成的損害，卻仍然要求理賠，反而會造成不良的誘因。故醫療進步不等同既有保險契約之住院要件可被替代或擴張，保險給付是否成就，仍應回歸按保單條款、醫療事實、治療項目及必要性始能判斷。
業者也認同，部分過往設計的保障項目因醫療科技進步或政策調整導致就醫模式改變，因此保險公司保留個案審酌之空間，但前提仍須建立於「有收取保費並承擔危險對價關係存在」，考量各公司不同時期銷售之保單契約條款約定未盡相同，未必就個別手術納入承保範圍，故壽險公會曾以115年3月20日壽會遊字第1150070116號函說明，如被保險人若罹患之疾病屬於給付範圍，且符合「替代性」與「相當性」要件之一者，得採協議或從寬認定，比照保單條款內程度相當之手術項目給付。
二、保險對價需考量精算合理性
保險理賠多寡取決於群體的醫療利用，病患住院縮短的目的是讓更多有需要的人可以住院，因此群體的住院人日數未減少，保險理賠不會因政策改變而減少，卻會因為額外理賠原先不在契約範圍內的部分，而賠的更多。依據相關統計資料顯示，目前群體的住院人日數並未減少，手術發生率則持續增加，並沒有外界所指費率多收的問題，反而因為醫療科技的進步、政策的簡化，讓醫療利用增加，而有保險費率不足的情形。
就病患而言，在家住院醫療費用減少，損害減少，卻要保險仍維持給付，而有額外的財務動機，可能導致不當的就醫行為，反而損害醫療量能。
依監理規範，現行商業保險商品相關定價應引據最近3-5年相關經驗發生率(健保統計、保發定期檢視之理賠率或損失率)，未來若有醫療環境改變致使發生率下降的情形，新商品費率也會隨之反應，定期檢視、更新保險保障，有助於改善保單與醫療實務之間的落差。
保險保障的是「群體」，保費的收取也是群體風險共同分擔的概念，並不能因為個別病人沒有獲得理賠，就說不公平、不合理，進而傷害保險運作與廣大保戶之權益。
三、住院必要性仰賴醫師專業判斷
若經醫師專業判斷並無住院之必要性，卻迫於病人索求而予以住院，不僅增加健保支出，商業保險理賠亦隨之增加，對於合理使用醫療資源之國人和保戶並不公平。故不論是健保或商業保險，醫療資源合理使用有賴國人和醫界密切配合，尊重醫師的專業判斷。
若個案確實辦理住院手續，縱屬當日入院、當日出院之一日住院手術，經審查其住院日數、住院必要性、醫療費用項目及除外責任符合保單條款，此時保險人本就依法、依約給付，並非政策性「放寬理賠」。反之，未辦理住院程序，醫療費用收據、診斷證明或病歷亦記載為門診或門診手術，且保單無門診手術給付或該給付不及於該項費用，則不宜以「醫療技術進步」為由，逕行擴張解釋「住院」的範疇而要求給付。
四、居家化療政策規劃明朗始能評估適用於商業醫療險之可行性
就衛福部擬借鏡國外經驗，規劃推動居家癌症治療乙案，據悉，有許多醫師、醫療專業人員提醒，居家化療涉及到患者自我照顧能力不佳，化療藥處理風險高（如藥物滲漏、管線脫落…等），也需要有對應的緊急後送及居家醫療廢棄物回收機制，確保病人在家治療安全性。種種政策目前尚未明朗，保險業尚難以評估適用情形。
按現行居家化療實務作業，主要是於門診置放化療藥物、藥物注射期間返家，待化療藥劑施打結束後返回門診拔除化療藥物，由於起始和結束都於門診進行，若有投保門診給付商品，亦皆會依約理賠。
五、在宅急症照護保險(新商品)，公會刻正與主管機關合作開發中
有賴衛福部的配合與協助，刻正研議相關商業保險商品之可行性與進行保單開發中。
2026/07/01 10:02
轉載自聯合新聞網: https://udn.com/news/story/7239/9599378?from=udn-ch1_breaknews-1-99-news
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