去年衛福部健保署嚴查癌症病人為申請商業醫療保險理賠，而要求短期住院情形，商保補位健保困境浮上枱面。圖／聯合報系資料照片
去年衛福部健保署嚴查癌症病人為申請商業醫療保險理賠，而要求短期住院情形，商保補位健保困境浮上檯面。國衛院論壇「強化醫療保障—探討全民健保協同商保的可行性」今天發表成果，專家參考各國公私醫療保險協力方式，提出設置類似於汽機車強制險的「第二層健保」建議。
該議題由長庚大學醫管系教授盧瑞芬及立法委員王正旭、壽險公會前秘書長洪燦南擔任召集人，邀集健保署前副署長蔡淑鈴與醫界、學界、壽險界代表擔任委員，歷時1年討論，提出建言。盧瑞芬說，健保提供核心醫療服務，但財務長年面臨收支不平衡問題，加上醫療科技快速發展，昂貴的癌症、基因治療出現，健保每年新藥預算僅30多億，民眾仍有未滿足的醫療需求。
盧瑞芬表示，委員認為，第二層健保可達成健保協同商保強化醫療保障目標，為一種政策險，意即商保市場提供醫療保險時，應肩負政府政策目標，政府亦應提供協助；協作方式是由商保公司擔任保險人，但採非營利模式，財務原則是「不盈不虧」，建議開辦前期，開放所有自願參加的民眾自行負擔，已經罹病者的財務風險、經濟弱勢民眾保費，由政府支持。
「由第二層健保支付的藥物，是符合通過醫療科技評估（HTA），病人疾病符合仿單適應症，但健保尚未通過。」盧瑞芬表示，支付項目不包含部分負擔、病房及看護費用，健保署仍應扮演統合角色，藥品議價由健保署負責，保費由全民健保平台統一收取，醫療院所統一申報後再進行拆分，藉此降低行政成本，且健保資料應在不違反個資保護前提下，與業者共享，用於估算風險。
盧瑞芬表示，第二層健保費率，應由健保、商保與保險相關領域學者等代表，共同組成「強化醫療保障委員會」擬定，並設置「爭議審議委員會」，如遇給付有爭議時，負責核檢醫療利用是否適當而予以給付。
王正旭表示，健保照顧民眾健康同時，在現有商業保險外，應有保障民眾的管道，期待各界努力促成第二層健保，欣見本次論壇形成初步共識，未來若取得足夠社會共識，要讓第二層健保制度完善發展，有更長遠保障，訂定專法有其必要。
健保署副署長龐一鳴說，商業醫療保險已導致民眾為申請實支實付險理賠，而要求短期住院的亂象，這不僅增加醫療利用，更與政府在宅醫療等政策推動相悖，若放任不管，事態自然演進，健保繼續核刪不必要住院，被保險人投訴保險公司欺負弱勢，恐會無解，「政府預期會發生問題，就應該以政策、法規介入」，健保署將持續與商保業者及各界溝通，找出最佳解決方式。
2024/11/05 21:12
轉載自聯合新聞網: https://udn.com/news/story/7314/8340058?from=udn-ch1_breaknews-1-99-news
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